[骨外] 091029 fenestration @ 47

Partial percutaneous discectomy for treatment of thoracolumbar disc protrusion: retrospective study of 331 dogs

Journal of Small Animal Practice .46:479-484, 2005.

INTRODUCTION

椎間盤的疝脫(herniation)是犬隻常見的神經性問題，胸腰椎病灶占了其中的84 -86%。保守的內科治療適用於背痛、輕癱(paresis)、或是主人拒絕接受外科治療時；而當急性症狀出現，或症狀逐漸惡化、或復發時，則必須考慮外科手術的介入。

胸腰處椎間盤疾病的外科治療方式包括脊髓減壓(spinal cord decompression)及椎間盤開窗術(intervertebral disc fenestration)。減壓手術適用於椎間盤物質膨出(extrusion)到脊椎管(spinal canal)而造成病患共濟失調(ataxia)、輕癱、或癱瘓(paralysis)的時候，其中背側椎板切除術(dorsal laminectomy)或半椎板切除術(hemilaminectomy)是最常使用的方法。Dorsal laminectomy的優點是能夠同時approach到兩側椎管(vertebral canal)，但缺點是需要較大範圍的肌肉切開；而hemilaminectomy則能夠approach到椎管底部以移除疝脫的椎間物質，而提供良好的減壓效果。

Fenestration的原理則是在纖維環(annulus fibrosus)上製造開口，以移除剩餘的髓核(annulus pulposus)，過去曾有文獻指出神經症狀輕微的病患可單獨使用開窗手術改善(Flo and Brinker 1975)，也有人建議於急性、神經症狀嚴重(如輕癱、癱瘓)的病患可用fenestration治療。但目前fenestraion普遍被視為預防性、或輔助性的減壓程序，而通常會與decompression合併進行。

近幾年來由於微創手術(minimally invasive methods)使病患恢復速度較快、感染率較低、以及較少的神經旁纖維化等優點而逐漸受到重視，經皮部份椎間盤突出切除術(Partial percutaneous discectomy，PPD)便是希望能夠利用侵入性較小方式取代fenestration。Kupper等人於1989年首次發表PPD的手術方法，本研究是以回溯性的方式探討犬隻使用PPD治療胸腰椎椎間盤疾病之後的成效及預後。

MATERIALS AND METHOD

Criteria

病患為1998~2003年間至教學醫院就診中，患有胸腰椎椎間疾病盤疾病的犬隻。納入本研究的條件包括：病灶位置在T9-L6之間、體重超過5公斤，若在myelography或MRI下有明顯椎間物質向前方(cranial)或後方(caudal)膨出的患者會被排出本研究。

Staging

手術之前，會依據深層痛覺(deep pain)的有無、以及是否能自行移動(non-ambulatory/ ambulatory)，將患者區分為Griffiths scale 1-4級(尚有deep pain)、或第5級(缺乏deep pain)。其中仍然有深層痛覺的患者(n=179, 54.1%)，有64隻出現共濟失調(ataxia)的症狀、115隻為non-ambulatory；另外已失去深層痛覺的患者(n=152, 45.9%)，還伴隨有下身癱瘓(paraplegia)及尿液滯留的症狀。

Localization

病畜在接受標準程序的麻醉後，會先以X光(lateral/VD view)及myelogram (lateral/ dorsal recumbency)確認是否有椎間盤疾病的影像學證據，而無法以myelogram定位病灶的患者(n=58)則會建議以MRI做進一步的確認。

PPD procedure

PPD的步驟為：經由fluoroscopic guidance將K-wire放置在病灶處椎間盤側

面(lateral)的中央，再次以fluoroscopy確認K-wire的(Lt. lateral, VD view)位置與深度後，做一道皮膚切開，將直徑5mm的Mitchel trephine經由K-wire的引導、以順時針的方式進入椎間盤中央，當biopsy完成後，將trephine和K-wire同時以逆時針方向取出。最後把樣本(包括椎間盤物質及部份的endplate)拿去做組織病理學檢查。術後會給予prednisolone，並進行疼痛評估。

Follow-up

追蹤與評估方面，短期內(術後兩個月)由手術者進行檢查，並電訪主人，詢問動物術後是否變得更好、更差或與術前一致，以及動物在術後是否有任何疼痛的表現、是否出現任何新的臨床異狀；長期(兩年內)追蹤則依靠與主人及轉診獸醫師的聯繫。當動物能夠重新獲得、或保持不需協助即可自行移動(ambulate)的能力，或ataxia的症狀消失，即將手術視為成功。

RESULTS

Ø 共有311隻犬隻被納入統計，臨床症狀出現的時間為平均為天。
Ø 犬種/ 年齡 mean(sd)

Chondrodystrophoid 81.9% 6.3(2.4) y/o

non- chondrodystrophoid 8.1%, 5.8(2.4) y/o

Ø 體重：

性別：Intact male 198 dogs

Intact female 58 dogs Spay female 75 dogs

Ø Myelogram下的異常

Dorsal deviation of the ventral column (lateral view) 18.7% (n=62)

Narrowing or loss of the contrast column (lateral view) 67.1% (n=257)

Lateral deviation of the contrast column (VD vies) 3.6% (n=12)

Ø Loss of contrast over several disc space (n=76)

No further examination n=18 à PPD in all lesion

MRI performed n=58

Ø Number of discectomies

1 intervertebral space 48.9% (n=162)

2 intervertebral space 36.6 %(n=121)

3 intervertebral space 10.6% (n=35)

4 intervertebral space 3.9% (n=13)

Ø 併發症

Due to myelography 6.6% (n=22)

Pneumothorax 0.3% (n=1)

Discospondylitis 0.3% (n=1)

Ø 復發率
Ø 治療成效 Clinical success No improvement

Grade II~IV 88.8% (159/179) 11.2% (20/179)

Grad V 38.2% ( 58/152) 61.8% (94/152)

DISSCUSSION

331隻出現胸腰椎椎間疾病盤疾病而接受PPD治療的犬隻病患，病灶位置皆在T9-L6之間。於T9前方(cranial)的位置使用PPD可能性會造成氣胸(pneumothorax)，而L6之後的位置則會受到骨盆骨的阻擋而不易approach。小於5公斤的病畜則因使用不同大小的trephine所以沒有被納入統計。

在過去的研究中，術前還有深層痛覺的犬隻，經過fenestration治療後的成功率為88-92%，這樣的結果與單獨使用dorsal laminectomy或合併兩者同時進行的結果是類似的(86-96%)。根據Denny等人的研究結果，術前已經失去深層痛覺的患者有33%的機會能藉由fenestraion而獲得症狀的改善，但與decompression合併進行則能將復原的機會提高到62%。在本研究中，神經症狀在I~IV級的患者(術前還有深層痛覺)使用PPD治療有88.8%(n=159)的成功率，而神經症狀為V的患者(術前已失去深層痛覺)僅有38.2%(n=58)的成功率，在成效上兩組之間是有顯著差異(P<0.0001)的，因此作者認為PPD可積極應用於神經症狀在I~IV級的患者。

對於影像學中有明顯椎間物質向前(cranial)向後(dorsal)膨出的患者並不適用PPD進行治療，但PPD或許可用於病灶鄰近的椎間盤，作為預防再次復發的手續。本研究中有51.1%(n=169)的病患在一個以上椎間的進行PPD，但discectomies的數目與臨床症狀的改善沒有相關（p=0.5765）。另外在疝脫時間長的病例中，原本預期椎間盤物質會出現纖維化或鈣化，而使PPD的執行不易，但在本研究中脊柱對比造影的結果與臨床症狀的改善無相關性(p=0.5100)。

有些減壓手術如背側椎板切除術(dorsal laminectomy)可能會使脊柱不穩固，而在手術之後需要額外的固定，脊椎的穩固性在本研究中並未進行評估，但PPD是在disc 的中央移除5mm大小的圓柱，此微創特色可以讓韌帶、肌肉等組織保持完整。Fenestraion過的椎間盤會比正常的椎間盤狹窄，導致纖維環脫出(extrusion)而使神經症狀惡化，但本研究未發現任何disc space狹窄的現象，這或許可以解釋在追蹤期間，沒有病畜有神經症狀惡化的原因。

PPD其他的優點包括操作容易，相對於fenestration的技術性較低，但目前尚未有研究針對有經驗與無經驗的術者使用PPD的結果進行比較分析。PPD的程序大約需時20分鐘，並可在1公分長的皮膚切開下完成，而且術後恢復的速度較快，比較不會延後復健的時間。

整體而言PPD的併發症少，其中有一個病灶位於T10/11的患者在術後出現氣胸(pneumothorax)，但在經過兩天的drainage後就獲得改善，且沒有發生其他後遺症。這個併發症在傳統的fenestration及雷射消融術同樣也都有被報導過。另外有一個discospondilitis的患者在投予enorfloxacin治療後感染可獲得控制。部份患者有局部出血的情形，但在局部的加壓後便可止血。與雷射消融術相比，PPD的併發症較低，除了對脊椎endplate的灼傷之外，雷射消融術(laser albalation)會造成24.4%的患者出現背痛、肌肉痙攣的症狀，但這些現象並未出現在本研究的患者上。